【口腔门诊病历书写范文】在口腔门诊中，病历书写是医生与患者之间信息传递的重要工具，也是医疗质量控制和法律依据的重要组成部分。规范、清晰、完整的病历记录不仅有助于医生对病情的准确判断，也为后续治疗提供参考。以下是一份口腔门诊病历书写范文，以加表格的形式呈现，便于理解与参考。
一、病历书写要点总结
1. 基本信息完整：包括姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、主诉等。
2. 主诉明确：患者本次就诊的主要问题或不适感。
3. 现病史详细：描述症状的发生时间、发展过程、加重因素及既往处理情况。
4. 既往史清晰：包括全身疾病、过敏史、手术史、家族史等。
5. 检查记录详实：包括口腔检查、影像学检查（如X光、CT）、实验室检查等。
6. 诊断明确：根据病史和检查结果做出初步诊断。
7. 治疗计划合理：制定具体的治疗方案和预期效果。
8. 医嘱清楚：包括用药指导、复诊安排、注意事项等。
9. 签名规范：医生签名、日期，确保责任可追溯。
二、口腔门诊病历书写范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 35岁 |
| 职业 | 工人 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 左下牙疼痛3天，伴有咀嚼困难 |
| 现病史 | 患者3天前无明显诱因出现左下牙持续性疼痛，夜间加剧，咀嚼时加重，自行服用止痛药后稍缓解，未就医。 |
| 既往史 | 无特殊全身疾病，无药物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。 |
| 口腔检查 | 左下第一磨牙龋坏达髓腔，冷热刺激敏感，叩诊（+），松动度Ⅰ度，牙龈红肿。 |
| 影像学检查 | X线片显示左下第一磨牙根尖区有低密度影，提示根尖周炎。 |
| 诊断 | 左下第一磨牙急性根尖周炎 |
| 治疗计划 | 1. 开髓引流； 2. 根管治疗； 3. 局部消炎处理； 4. 建议1周后复诊。 |
| 医嘱 | 1. 避免进食过热或过冷食物； 2. 每日用温盐水漱口； 3. 若疼痛加重及时复诊。 |
| 医生签名 | 李医生 2025年4月5日 |
三、注意事项
- 病历应使用规范的医学术语，避免口语化表达。
- 记录需真实、客观，不得随意修改。
- 对于儿童、老年或特殊患者，需特别注意沟通方式和记录内容。
- 病历应妥善保存，便于后续查阅与法律保障。
通过规范的口腔门诊病历书写，不仅可以提高诊疗效率，还能有效降低医疗纠纷风险。希望以上内容能为临床医生提供参考，提升病历书写的质量和专业性。
